第24回 卵子提供・精子提供・代理出産に関する個別相談会お申し込みフォーム

第24回 卵子提供・精子提供・代理出産に関する個別相談会のお申し込みフォームです。
予約締め切り日は2020年10月2日までです。それ以降のお申し込みは、まずフォームを送信頂いた上で、弊社からの連絡をお待ち下さい。

なお、ご予約はフォーム送信後に弊社からお送りする「ご予約日時確認メール」に返信した時点で確定となります。弊社からのご案内メールに3日以上返信が無い場合、ご予約は自動的にキャンセルとなりますので、予めご了承ください。

注意:携帯アドレス(docomo.ne.jp/softbank.ne.jp/ezweb.ne.jpなど)は弊社からのメールを受信できない場合があるため、それ以外のアドレス(Gmailなど)をご利用下さい。

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注意:携帯アドレス(docomo.ne.jp/softbank.ne.jp/ezweb.ne.jpなど)は弊社からのメールを受信できない場合があるため、それ以外のアドレス(Gmailなど)をご利用下さい。
記入例:○○歳
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スマホのブラウザによっては「完了」と言う文字が「☓」と表示されますので、☓を押して下さい。
個別相談会を何で知りましたか? 複数選択もOKです。

申し込み内容

「キャンセル待ち」の時間枠は、既に他の方が予約確定となっている時間帯です。
第一・第二希望日時共に「キャンセル待ち」の時間帯を希望される場合は、調整可能な場合がありますので、そのまま予約送信するか、弊社までお問い合わせ下さい。
「キャンセル待ち」の時間枠は、既に他の方が予約確定となっている時間帯です。
第一・第二希望日時共に「キャンセル待ち」の時間帯を希望される場合は、調整可能な場合がありますので、そのまま予約送信するか、弊社までお問い合わせ下さい。
通常は喫茶店での相談受付となりますが、個室での相談を希望される場合は、選択ください。
File size is 100 MB or less.
強制ではありませんが、お写真をいただけると会場での案内がスムーズです。
今現在治療中の方、まだ治療を受けたことがない方も含めて、不妊治療の状況を時系列で簡潔に記載ください。
今回相談を希望される理由などありましたら、簡潔に記載ください。
持病などお持ちの場合も、記載いただけますと相談会当日の資料準備の助けになります。

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