タイSRSガイドセンター無料個別相談会お申し込み

タイSRSガイドセンター無料個別相談会のお申し込みフォームです。
現在、新型コロナウィルスによる影響により開催時期未定となります。
代わりに、LINE通話での相談を（ https://thaisrs.com/linedesoudan/ ）受け付けておりますので、是非、ご検討ください。

なお、ご予約はフォーム送信後に弊社からお送りする「ご予約日時確認メール」に返信、またはLINEでご連絡頂いた時点で確定となります。弊社からのご案内メールに3日以上返信が無い場合、またはLINEでのご連絡が無い場合は、ご予約は自動的にキャンセルとなりますので、予めご了承ください。

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性別 Required

女性（MtF／男性から女性に）

男性（FtM／女性から男性に）

女性（性別変更済）

男性（性別変更済）

Other

お名前（姓名） Required

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匿名や俗名ではなく、実名を記入して下さい。

ヨミガナ（姓名） Required

カタカナで記入して下さい。
姓と名の間はひとつスペースを入れて下さい。

年齢 Required

記入例：○○歳

メールアドレス（携帯アドレス以外） Required

注意：携帯アドレス（docomo.ne.jp／softbank.ne.jp／ezweb.ne.jpなど）は弊社からのメールを受信できない場合があるため、それ以外のアドレス（Gmailなど）をご利用下さい。

LINE ID Required

LINEをお使いでない場合は”なし”とご記入下さい

携帯電話番号 Required

見やすいように「-」で区切って頂けますと、助かります。

都道府県 Required

スマホのブラウザによっては「完了」と言う文字が「☓」と表示されますので、☓を押して下さい。

・申し込み内容

会場・日時第一希望 Required

「キャンセル待ち」の時間枠は、既に他の方が予約確定となっている時間帯です。
第一・第二希望日時共に「キャンセル待ち」の時間帯を希望される場合は、調整可能な場合がありますので、そのまま予約送信するか、弊社までお問い合わせ下さい。

会場・日時第二希望 Required

同席される人数 Required

同席者なし

1名同席

2名同席

その他

交流会への参加希望 Optional

東京交流会（日付未定（日）午後6時から）に参加する

大阪交流会（日付未定（水）午後6時から）に参加する

実際に手術を受けたことのあるMtF当事者に悩みを相談できる交流会への参加希望を選択ください。参加は任意です。
※交流会は個室レストランで開催します。最低3,500円以上の予算をお持ちください。

相談者のお写真 Optional

File size is 100 MB or less.

強制ではありませんが、お写真をいただけると会場での案内がスムーズです。

相談内容の概要 Required

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